Data Diri

Nama Lengkap *

Jenis KelaminLaki-LakiPerempuan

NISN *

NIK *

Tempat

Tanggal Lahir *

Hari *

Bulan *

Tahun *

Agama

Alamat

Alat Transportasi ke Sekolah

No. Telpon Rumah

No. HP

Email Pribadi

KewarganegaraanWNIWNA

Data Ayah Kandung

Nama Ayah *

Berkebutuhan KhususYaTidak

Sebutkan *

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir

SelectPenghasilan BulananKurang dari Rp. 500.000Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 5.000.000Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000Lebih dari Rp. 20.000.000

Data Ibu Kandung

Nama Ibu *

Berkebutuhan KhususYaTidak

Sebutkan *

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir

SelectPenghasilan BulananKurang dari Rp. 500.000Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 5.000.000Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000Lebih dari Rp. 20.000.000

Submit